Центр надання адміністративних послуг смт. Тарутине .

Додаток 2

                                                                         до Регламенту

Центр надання адміністративних послуг смт. Тарутине

68500, Одеська обл., смт.  Тарутине, вул. Леніна, 122; тел. / факс : (04847) 40464

e-mail:tarutino_tsnap@ukr.net, веб-сайт: http://tarutino-rda.odessa.gov.ua/

 

Опис вхідного пакета документів,

які надаються для отримання адміністративної послуги:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(назва адміністративної послуги)

Суб’єкт  звернення: __________________________________________________

_____________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові фізичної особи або повне найменування юридичної особи)

 

№ з/п

Назва документу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Спосіб повідомлення про результат надання адміністративної послуги

(необхідне зазначити установленням відповідної позначки Ѵ) 

 

повідомлення по телефону

 

надіслати поштовим відправлення

 

інший спосіб

Номер телефону:

___________________________

 

Додатковий _____________________

 

За адресою:

 

E-mail:

 

Спосіб отримання суб’єктом звернення результату адміністративної послуги

(необхідне зазначити установленням відповідної позначки Ѵ) 

 

видати запитувачу

 

надіслати поштовим відправлення

 

 

За адресою:

 

 

Відомості про особу, що подає документи:

 

– Фізична особа

 

 

– особисто

 

– уповноважена особа (за довіреністю)

 

 

– Юридична особа

 

– Орган державної влади

 

 

 керівник 

 

 – особа, яка має право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи без довіреності

 

 – уповноважена особа (за довіреністю)

 

Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи

 

 

 

Документи здав: 

_________________________            ______________________   _________________________

(прізвище,ініціали)                                                          (підпис)                                                      (дата)

 

Реєстраційний номер справи ________________   Очікуваний строк вирішення справи ____________

 

Адміністратор Центру _____________    _______________ _______________

     (підпис)                                  (прізвище,ініціали)       (дата та час)   

місто печатки    

 

 

Сторінка 2* до  Опису вхідного пакета документів, які надаються для отримання адміністративної послуги

 (*суб’єкту  звернення не надається) 

 

Реєстраційний номер справи ________________   від «_____»_____________20___ р.   

 

ЛИСТ ПРО  ПРОХОДЖЕННЯ СПРАВИ

 

____________________        ____________        ___________________________________________________

                дата                                                    час                                                      підпис  та ПІБ  відповідальної  особи

____________________        _____________       ___________________________________________________

                дата                                              час                                                        підпис  адміністратора

                                                                                                                                                                              ШТАМП

____________________________________________

              дата  та  номер відповіді

____________________        ____________        ___________________________________________________

                  дата                                                    час                                                    підпис  та ПІБ   відповідальної  особи

____________________        _____________       ___________________________________________________

                дата                                              час                                                         підпис  адміністратора

 

__________________________________________________________      

дата отримання вихідного пакету,  підпис та ПІБ суб’єкта звернення

 

 

Відомості про особу, що отримала документи:

 

 

– Фізична особа

 

 

– особисто

 

– уповноважена особа (за довіреністю)

 

 

 

 

– Юридична особа

 

– Орган державної влади

 

 

 – керівник

 

 – особа, яка має право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи без довіреності

 

 – уповноважена особа (за довіреністю)

 

Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи

 

 

 

 

Отримав  ______________________  _______________   ____________

                             ( прізвище,ініціали)                              (підпис)                                 (дата)